גרימת תאונה הינה אירוע שלילי ובלתי רצוי בכל מצב, התאונה מערערת את ביטחונו העצמי של הארגון ואת ותחושת חוסר הפגיעות ויוצרת צורך להבין ולהסביר את תוצאותיה ונסיבותיה זאת על מנת להמשיך בפעילות הארגונית השוטפת תוך מניעת הישנות כישלונות.

במרבית התאונות, נדמה על פני השטח, שהתאונה היא תוצאה בלעדית של “התנהגות האדם בקצה”, אך התעמקות בנסיבות האירוע מגלה פסיפס של תנאים ונסיבות, שיצרו שרשרת קריטית לתאונה.
תהליך של חקירה מעמיקה, תוך ניתוח כל התהליכים והמנגנונים בארגון, שאפשרו את הופעת הכשל, הינו תנאי בסיסי לתהליך של למידה ארגונית, הפקת לקחים להשתפרות ומניעת הישנות אירועים כאלו ודומים להם בעתיד.
מכאן, שחקירה בטיחותית אינה, בהכרח, פועל יוצא רק של תאונות, אלא יכולה להתקיים גם בעקבות איתור כשל, שעלול היה להביא לתאונה.
תהליך חקירת תאונות לעומק הינו כלי ניהולי במהותו ובאופן הפעלתו. לאורך שנים, הוכר והוכח תהליך זה כאמצעי מעשי ויעיל למניעת תאונות. הכוונה לתהליך מקצועי, מקיף ושיטתי של חקירה בטיחותית, אשר נועד לאתר את כלל הגורמים והסיבות להתרחשות מאורע בטיחותי מסוים, להשתמש בממצאים ומסקנות אלה למניעת תאונות בעתיד ולהוות אמצעי ליצירת מציאות
משופרת יותר.
למרות זאת, בקרב הגורמים הנחשפים לחקירה, משימת החקירה עצמה נתפסת כפעולה בעלת גוון שלילי ביסודה. הדבר נובע מהעובדה כי בבסיס כל תאונה קיים כשל כלשהו (או צרוף מספר כשלים) – כשל אישי, פיקודי, כשל תכנוני, כשל טכני וכו’.

לחקירת תאונות שלושה תוצרים אופייניים:
א. בטווח המיידי – איתור הגורמים לתאונה הנחקרת, ומניעת הישנותם.
ב. בטווח הביניים – בסיס לפעילויות מניעה המשכיות, כגון: הפצת מידע, ניתוחי אירוע, עריכת מחקרים, חקיקת מגבלות והוראות, פיתוח נהלים, הדרכה ועוד.
ג. בטווח הארוך – בסיס ידע מקצועי מצטבר, ארוך טווח, בתחום הבטיחות, החקירות והמניעה. בסיס ידע זה הינו מתפתח מטבעו, משמש להנחיה והדרכה של אנשי בטיחות, חוקרי תאונות ומנהלים.
כששרתתי בצה”ל בענף חקירות, הכשרתי אלפי מפקדים לבצע תחקירי בטיחות.
מאז שהשתחררתי מצה”ל העברתי עשרות הדרכות וסדנאות תחקיר לחברות וארגונים, (תע”ש, תעשיה אווירית, רשות שדות התעופה ועוד) למנהלים ולאנשי מקצוע בבטיחות, בהכשרות הבסיסיות של קורס הממונים על הבטיחות בעבודה, בימי עיון לממונים, בקורסי “נאמני בטיחות” ועוד ועוד.

הוזמנתי מעת לעת לבצע תחקירי בטיחות בחברות / ארגונים בעקבות תאונה.
אני בטוח שבזכות התובנות והכלים שאני נותן, אני מצליח לקדם בטיחות.
אני מאמין שניתן למנוע את מרבית התאונות.